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省市医保参保人员就诊须知
来源:贵阳市口腔医院办公室   作者:管理员   发布时间:2014-10-23 00:41:18   浏览次数:3701

一、住院统筹基金的起付标准

就是通常所说的“门槛”,是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前,参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后,统筹基金才开始按规定标准支付医疗费用。对起付标准做补充说明:

1、参保人员在一个自然年度内多次住院治疗只设一次起付标准,递减支付。第一次住院按所在医院起付标准的100%支付,第二次住院按70%支付,第三次住院按60%支付,第四次以后住院按50%支付。

2、特殊病种在一个自然年度内只设一次起付标准,特殊门诊与住院合为一次起付标准。

3、经医保中心同意在统筹地区按规定办理转院手续的,转出、转入医院的统筹基金起付标准合为一次计算。若已支付的起付标准金额未达到转入医院的起付标准,应补足转入医院起付标准差额;若已达到转入医院的起付标准,则不再支付转入医院起付标准。

二、参保人员入院时,个人要向医疗机构缴纳一定数额的预付金,用于支付应由个人负担的费用。预付金的具体数额由医院根据病情确定,出院时个人出具收款凭据与医院结算。

三、门诊公务员医疗补助

(一)普通门诊医疗费的补助范围为:符合医疗保险三个目录及标准规定范围的医疗费用;

    年度补助限额为: 5000元;

(二)公务员医疗补助费主要用于补助参保人员个人帐户和普通门诊、特殊病种门诊、住院、医疗照顾人员相关医疗费用支出及大额医疗补助费单位缴费部分和女职工生育的医疗费用。

参保人员在一个医疗保险年度内普通门诊医疗费(不含全自费)累计在5000元以内的,其超过公务员医疗补助门诊起付线的部分,由公务员医疗补助费补助70%,参保人员个人承担30%。普通门诊医疗费在5000元以上部份不再补助。

1)计算普通门诊医疗费的5000元包括以下费用:公务员医疗补助门诊起付线;公务员医疗补助门诊起付线以上的医疗费(不含全自费),由个人自付30%部份;公务员医疗补助门诊起付线以上的医疗费(不含全自费),由公务员医疗补助费补助70%部份。

公务员医疗补助费对药店购药费用不给予补助。但是参保人员在定点药店购医保目录内药品的费用,可以纳入计算当年公务员医疗补助门诊起付线累计金额范围。参保人员在定点药店凭本人《社会保障卡》购药、配药,个人账户资金有余额由个人账户支付,个人账户资金不足支付时由个人用现金补足差额。

2)当公务员医疗补助费出现欠费时,参保人员发生的普通门诊医疗费,公务员医疗补助费不予补助,但普通门诊消费的医保支付范围内的费用(全自费除外),纳入当年公务员医疗补助门诊起付线累计金额的计算范围。不纳入公务员医疗补助费当年补助普通门诊医疗费累计支付金额的计算范围。

3)年度内公务员医疗补助门诊起付线可以用个人账户支付,个人账户资金余额不够支付时个人用现金支付。

四、医院开药量规定:

门诊给药,急性疾病限3天量,慢性疾病限7天量,患高血压、糖尿病、冠心病、癌症、脑血管病、前列腺肥大,限2周量。慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病,病情稳定需长期服用同一类药物的,经医院医保管理部门同意盖章,原则上不超过4周量

出院带药一般情况3-5天量,慢性病7-14天量。

五、参保人员发生下列情况,其医疗费用不得从统筹基金支付

   ()因工(公)负伤、患职业病等发生的医疗费用;

()属于生育保险基金支付的;

()参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用;

   ()应当由第三人负担的;

  ()应当由公共卫生负担的;

  ()在境外就医的;

  ()不符合本省基本医疗保险报销范围内的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目的。

 

参保人员就医结算

(一)普通门诊结算

    参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》到定点医疗机构普通门诊就诊,缴费时在医疗机构的刷卡器上刷卡,如果《社会保障卡》上个人帐户有余额且够支付这次所需的费用时,计算机会自动从个人账户上划下本次费用;如不够,参保人员应用现金向医疗机构支付差额。

机关、事业单位的参保人员用个人账户或现金支付普通门诊起付线,足额支付后进入5000元公务员补助支付,个人承担的30%部份用个人账户或现金支付,公务员补助支付70%部份由医疗机构向医保中心结算。

(二)特殊病种门诊结算

    参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》、《特殊门诊医疗证》到定点医疗机构门诊就诊,按医保规定缴纳起付线,由个人支付的费用属医保规定支付范围的由参保人员用个人帐户或现金与医院结算,属医保基金支付的费用,由医院与医保中心结算。

(三)住院结算

参保人员持《社会保障卡》、《公民身份证》到定点医疗机办理住院手续,所发生的基本医疗费用,出院时,属个人负担部份,参保人员用个人帐户或现金直接与医院结算。属医保基金支付的费用由医院与医保中心结算。

住院待遇审批按实际入院时间点为准,特殊门诊及普通门诊待遇审批按就诊时间为准。

(四)经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用,由参保人员先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续,到参保所在地的社会保险经办机构审核,按规定结算。

(五)驻外人员和异地定居的退休人员,需办理备案手续。办理备案手续后,在备案的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用,由参保人员先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,到参保地社会保险经办机构审核,按规定结算。

(六)参保人员在定点医院住院因故不能刷卡医疗费用的结算:(如计算机故障、卡脱磁、急救抢救未带卡),故障排除后必须在48小时内刷卡补办登记手续。凡未按要求补办登记和补登录入手续的,发生的医疗费用,医保基金一律不予支付。      


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